Los miembros de planes de atención médica autofinanciados administrados por UnitedHealthcare Group (“United”) han presentado una demanda colectiva contra la empresa por violar sus deberes fiduciarios según ERISA y los términos de sus planes. En su demanda, los demandantes alegaron que United sistemáticamente pagó menos beneficios por reclamos relacionados con proveedores de atención médica fuera de la red.

Muchos de los planes de atención médica autofinanciados de United, incluidos aquellos en cuestión en esta demanda, contienen disposiciones para que la compañía base los montos de reembolso por servicios fuera de la red en costos competitivos relacionados con la región geográfica del proveedor de servicios. Según los miembros del plan, United ignoró esta disposición del plan y en su lugar utilizó tarifas de “repricer” que tenían tantos descuentos que solo una pequeña parte de los cargos facturados eran elegibles para reembolso. Debido a que los proveedores fuera de la red no están obligados legalmente a aceptar tarifas con descuento, los miembros del plan cubren el resto de los costos facturados.

Según la demanda, United pagó sistemáticamente menos de lo debido porque se benefició directamente de ellas. Bajo su programa de “ahorros compartidos”, United cobra a los planes autofinanciados por supuestos servicios de control de costos siempre que determinan que menos de la factura completa del proveedor fuera de la red califica para reembolso. United se beneficia de pagos de reclamaciones más bajos fuera de la red y los miembros del plan reciben facturas más altas por los servicios que pensaban que cubrirían sus planes de seguro.

Los demandantes argumentan en su demanda que United violó su deber fiduciario bajo ERISA de actuar exclusivamente en interés de los miembros del plan. Al utilizar precios con grandes descuentos en lugar de los precios especificados en sus planes, United violó los términos de sus planes al no cubrir completamente los costos de los servicios facturados por los proveedores de atención médica.